請求処理のユース ケース

請求処理とは、保険会社が保険契約者から申請された保険金請求を評価、検証し、支払いまで処理するために従うエンドツーエンドのワークフローです。このプロセスには通常、次のものが含まれます。

• 請求の提出

  顧客は、オンライン ポータル、メール、または電話を介して、必要なドキュメント (医療記録、写真、請求書など) を提示して請求を提出します。

• 請求の取り込みとデータ キャプチャ

  提出された情報は、取得、分類され、請求管理システムに入力されます。

• 検証と妥当性確認

  請求は、保険契約条件、補償限度額、および必要なドキュメントに照らして審査されます。第三者のデータ (警察の報告書、医療記録など) が検証される場合があります。

• 査定と審査

  保険会社は、請求の妥当性を評価し、ルールや保険契約条件に基づいて支払い額を決定します。

• 承認または却下

  請求は承認されるか、却下されるか、または不正や不備の疑いがある場合は追加調査に回されます。

• 清算と支払い

  承認されると、請求額が請求者またはサービス プロバイダーに支払われます。

次の図は、Maestro における請求処理ワークフローを示しています。このワークフローは、提出から検証、評価、解決に至るまで請求を追跡し、システムのアクションとユーザーによる確認の両方を含んでいます。

Maestro はどのように付加価値を提供するのか

UiPath Maestro™ は、保険会社が以下を行えるようにすることで、請求処理を強化します。

• 適格性、補償範囲の確認、不正検出の意思決定ロジックを大規模に自動化します。
• 一貫性のあるルール ベースの査定を行いつつ、必要に応じて人間の参加の例外も許可します。
• ドキュメントの理解、医療記録の分析、異常検出のための AI ツールを統合します。
• 請求ライフサイクル全体にわたる完全な監査証跡とコンプライアンス監視により、透明性を向上させます。
• 請求の解決と支払いを迅速化し、顧客満足度を向上させ、運用コストを削減します。