Caso de uso de processamento de sinistros

O processamento de sinistros é o fluxo de trabalho de ponta a ponta que as companhias de seguros seguem para avaliar, validar e liquidar sinistros registrados pelos segurados. O processo normalmente inclui:

• Envio de sinistros

  Um cliente envia um sinistro por meio de um portal online, e-mail ou telefone, fornecendo a documentação necessária (por exemplo, prontuários médicos, fotos, faturas).

• Recebimento de sinistros e captura de dados

  As informações enviadas são capturadas, categorizadas e inseridas no sistema de gerenciamento de sinistros.

• Verificação e validação

  O sinistro é revisado em relação aos termos da política, limites de cobertura e documentos exigidos. Os dados de terceiros (por exemplo, relatórios policiais, prontuários médicos) podem ser verificados.

• Avaliação e adjudicação

  A seguradora avalia a legitimidade do sinistro e determina o valor do pagamento com base nas regras e condições da apólice.

• Aprovação ou rejeição

  O sinistro é aprovado, rejeitado ou roteado para investigação adicional se sinalizado como suspeito ou incompleto.

• Liquidação e pagamento

  Após aprovado, o valor do sinistro é desembolsado para o reclamante ou provedor de serviços.

O diagrama a seguir mostra um fluxo de trabalho de processamento de sinistros no Maestro. Segue um sinistro desde o envio até validação, avaliação e Resolução, envolvendo Actions do sistema e revisão do usuário.

Como o Maestro agrega valor

O UiPath Maestro™ fortalece o processamento de sinistros permitindo que as seguradoras:

• Automatizem a lógica de decisão para elegibilidade, verificações de cobertura e detecção de fraudes em escala.
• Garantam a adjudicação consistente e baseada em regras, permitindo exceções de intervenção humana quando necessário.
• Integrem ferramentas de IA para Document Understanding, análise de prontuários médicos e detecção de anomalias.
• Melhorem a transparência com trilhas de auditoria completas e monitoramento de conformidade em todo o ciclo de vida das reivindicações.
• Acelerem a resolução e o pagamento de sinistros, melhorem a satisfação do cliente e reduzam os custos operacionais