- Introdução
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- Modelagem de processos
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- Implementação de processos
- Operações do processo
- Monitoramento de processo
- Otimização de processos
- Licenciamento
- Informações de referência

Guia do usuário do Maestro
O processamento de sinistros é o fluxo de trabalho de ponta a ponta que as companhias de seguros seguem para avaliar, validar e liquidar sinistros registrados pelos segurados. O processo normalmente inclui:
- Envio de sinistros
Um cliente envia um sinistro por meio de um portal online, e-mail ou telefone, fornecendo a documentação necessária (por exemplo, prontuários médicos, fotos, faturas).
- Recebimento de sinistros e captura de dados
As informações enviadas são capturadas, categorizadas e inseridas no sistema de gerenciamento de sinistros.
- Verificação e validação
O sinistro é revisado em relação aos termos da política, limites de cobertura e documentos exigidos. Os dados de terceiros (por exemplo, relatórios policiais, prontuários médicos) podem ser verificados.
- Avaliação e adjudicação
A seguradora avalia a legitimidade do sinistro e determina o valor do pagamento com base nas regras e condições da apólice.
- Aprovação ou rejeição
O sinistro é aprovado, rejeitado ou roteado para investigação adicional se sinalizado como suspeito ou incompleto.
- Liquidação e pagamento
Após aprovado, o valor do sinistro é desembolsado para o reclamante ou provedor de serviços.
- Automatizem a lógica de decisão para elegibilidade, verificações de cobertura e detecção de fraudes em escala.
- Garantam a adjudicação consistente e baseada em regras, permitindo exceções de intervenção humana quando necessário.
- Integrem ferramentas de IA para Document Understanding, análise de prontuários médicos e detecção de anomalias.
- Melhorem a transparência com trilhas de auditoria completas e monitoramento de conformidade em todo o ciclo de vida das reivindicações.
- Acelerem a resolução e o pagamento de sinistros, melhorem a satisfação do cliente e reduzam os custos operacionais