Caso de uso de procesamiento de reclamaciones

El procesamiento de reclamaciones es el flujo de trabajo de extremo a extremo que siguen las compañías de seguros para evaluar, validar y resolver las reclamaciones presentadas por los asegurados. El proceso normalmente incluye:

• Envío de reclamaciones

  Un cliente envía una reclamación a través de un portal en línea, correo electrónico o teléfono, proporcionando la documentación necesaria (por ejemplo, registros médicos, fotos, facturas).

• Admisión de reclamaciones y captura de datos

  La información enviada se captura, se categoriza y se introduce en el sistema de gestión de reclamaciones.

• Verificación y validación

  La reclamación se revisa en comparación con los términos de la póliza, los límites de cobertura y los documentos necesarios.Se pueden verificar los datos de terceros (por ejemplo, informes policiales, registros médicos).

• Evaluación y adjudicación

  La aseguradora evalúa la legitimidad de la reclamación y determina el importe del pago en función de las reglas y condiciones de la póliza.

• Aprobación o denegación

  La reclamación se aprueba, se deniega o se enruta para una investigación adicional si se señala como sospechosa o incompleta.

• Liquidación y pago

  Una vez aprobado, el importe de la reclamación se desembolsa al reclamante o proveedor de servicios.

El siguiente diagrama muestra un flujo de trabajo de procesamiento de reclamaciones en Maestro. Sigue una reclamación que va desde el envío hasta la validación, evaluación y resolución, en la que participan tanto acciones del sistema como su revisión por el usuario.

Cómo Maestro añade valor

UiPath Maestro™ fortalece el procesamiento de reclamaciones al permitir a las aseguradoras:

• Automatiza la lógica de decisión para la elegibilidad, las comprobaciones de cobertura y la detección de fraude a escala.
• Garantiza una adjudicación coherente basada en reglas a la vez que permite excepciones humanas cuando sea necesario.
• Integra herramientas de IA para Document Understanding, el análisis de registros médicos y la detección de anomalías.
• Mejora la transparencia con seguimientos de auditoría completos y supervisión de cumplimiento en todo el ciclo de vida de las reclamaciones.
• Acelera la resolución y el pago de reclamaciones, mejorando la satisfacción del cliente y reduciendo los costes operativos